ご依頼者(願主)
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生年月日* 西暦
ご住所* -

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※不明な点があれば当山よりお電話する場合があります。
代理人 ご本人以外の方がお申込みされる場合はこちらにもご記入ください。

ご本人と申込者が同じ場合は、この欄は記入不要です。

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願意*  眼病平癒(病名) 病気平癒 手術成功 子宝祈願 安産祈願 学業成就 心願成就 その他
備考

お申込内容 祈祷期間は、1ヶ月から1年までご自由に選んでいただけます。

※1ヶ月毎に3,000円が加算されます。

※手数料200円が別途必要となります。

内容*  預かり祈祷1ヶ月( 4,000円) 預かり祈祷3ヶ月(10,000円) 預かり祈祷6ヶ月(19,000円) 預かり祈祷1年間(37,000円) 特別祈祷(10,000円)
ご祈祷開始希望日*
振込用紙送付先*  御札の送付先と同じ ご本人 代理人

備考

※迷惑メールの設定をされている方は「info@yanagidani.jp」を受信できるように設定してください。