願主(ご祈祷を受ける方)
    お名前*
    ふりがな*
    生年月日* 和暦 月 日
    ご住所 〒*-*

    ご住所1(都道府県・市区町村)*

    例）京都府長岡京市浄土谷堂ノ谷

    ご住所2(番地)*

    例）1-2-3

    ご住所3(建物名・号室)

    例）柳谷ビル101
    お電話番号*
    メールアドレス*

    ※不明な点があれば当山よりお電話する場合があります。
    代理人

    願主ご本人以外がお申し込みの際はご記入ください。

    お名前
    ふりがな
    ご住所 〒-
    お電話番号
    メールアドレス

    ※連絡先・ご祈祷札送付先に指定の場合はご記入ください。不明な点があれば当山よりご連絡する場合があります。
    願意* 眼病平癒（病名）病気平癒手術成功子宝祈願安産祈願学業成就心願成就その他
    備考
    お申込内容 祈祷期間は、１ヶ月から１年までご自由に選んでいただけます。

    ※１ヶ月毎に3,000円が加算されます。
    ※手数料300円が別途必要となります。

    内容* 預かり祈祷１ヶ月( 4,000円)預かり祈祷３ヶ月(10,000円)年間祈祷(37,000円)特別祈祷(10,000円)
    ご祈祷開始希望日*
    ご祈祷札送付先* 願主(ご祈祷を受ける方)代理人
    備考※ご新規か継続お申し込みかご記入ください。

    ※迷惑メールの設定をされている方は「info@yanagidani.jp」を受信できるように設定してください。

    郵送申込の方は下記口座にお申込金額のお振込みをお願い致します。
    ご入金の確認ができ次第ご祈祷を始めさせていただきます。

    ◆楽天銀行
    宗教法人楊谷寺　第一営業支店
    支店番号　251　　口座番号　普通　7412778

    ※楽天銀行へお振込みできない場合は、ゆうちょ銀行へお振込みお願いします。

    ◆ゆうちょ銀行
    00970-9-22743　柳谷楊谷寺
    <他行からの場合>　099(ゼロキュウキュウ)店　0022743　柳谷楊谷寺