ご依頼者（願主）
お名前*
ふりがな*
生年月日* 西暦 年 月 日
ご住所* 〒-

ご住所1(都道府県・市区町村)*

例）京都府長岡京市浄土谷堂ノ谷

ご住所2(番地)*

例）1-2-3

ご住所3(建物名・号室)

例）柳谷ビル101
お電話番号*
メールアドレス*



※不明な点があれば当山よりお電話する場合があります。
代理人 ご本人以外の方がお申込みされる場合はこちらにもご記入ください。

ご本人と申込者が同じ場合は、この欄は記入不要です。

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ご住所 〒-
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※不明な点があれば当山よりお電話する場合があります。
願意* 眼病平癒（病名）病気平癒手術成功子宝祈願安産祈願学業成就心願成就その他
備考
お申込内容 祈祷期間は、１ヶ月から１年までご自由に選んでいただけます。

※１ヶ月毎に3,000円が加算されます。

※手数料200円が別途必要となります。

内容* 預かり祈祷１ヶ月( 4,000円)預かり祈祷３ヶ月(10,000円)年間祈祷(48,000円)特別祈祷(10,000円)
ご祈祷開始希望日*
振込用紙送付先* 御札の送付先と同じご本人代理人

備考

※迷惑メールの設定をされている方は「info@yanagidani.jp」を受信できるように設定してください。